医砭 » 中医症状鉴别诊断学 » 谵语
bubble_chart 内容 【概念】
谵语是以神志不清，胡言乱语为特征的一种症状。多见于实证，常由高热引起。
《素问．热论》称其为"谵言"。《诸病源候论》谓之"谬语"。《素问．气交变大论》将其描写为"谵妄"；但谵妄除有神志模糊，语言无伦之外，常有情绪恐惧，兴奋激动等表现。
谵语与"错语"、"狂语"、"郑声"不同。错语是神志清醒，而言语错乱或说后自知讲错，狂语是由邪热亢盛，或痰火内扰，病人狂言叫骂，喜笑不休，弃衣而走，登高而歌。郑声是神志昏沉，言语无力，语声低微，不相接续，多见于心气内损，精神散乱的危重阶段。上述各症另有专篇讨论。
热入血室、产后谵语，是妇科常见病证，本篇不予讨论。
【常见证候】
热炽阳明谵语：神志不清，谵言妄语，高热面赤，口渴汗出，气粗如喘，小便短赤，舌红苔黄，脉洪大。阳明腑实谵语：日晡潮热，谵语烦躁，胸闷喘满，腹满坚硬，绕脐疼痛，大便秘结，舌苔黄厚而干，或灰黑干燥，脉沉实有力。热毒熏蒸谵语：壮热谵语，烦躁不安，面赤口渴，疔疮痈肿，流注四窜，或下痢脓血，或绞肠痛绝，舌质红绛，苔黄褐干燥，脉滑数。湿热蒙蔽谵语：身热不扬，或高热，午后加重，时有谵语，脘腹胀满，呕恶，身目发黄，其色鲜明，或下痢赤白，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。热入心营谵语：身热夜甚，谵言妄语，烦躁不安，斑疹隐现，舌质红绛，脉细数。热在血分谵语：高热昏谵，夜晚增剧，躁扰不宁，吐衄发斑；或潮热颧红，暮热早凉，或手足蠕动，四肢抽搐，或肢体干瘦，唇萎舌缩，齿燥积垢，自陷睛迷，舌光干绛，脉象细数，或微，或弱。痰火上扰谵语：面赤烦热，谵语妄动，气急呕恶，痰涎壅塞，咳吐黄痰，痰粘稠厚，小溲短赤，大便秘结，苔黄腻，脉滑数。瘀血冲心谵语：神志不清，妄言谵语，皮肤发斑，面色紫暗，吐血衄血，身体灼热，少腹硬满，疼痛拒按，小便自利，大便色黑，舌质紫暗，有瘀点，脉沉数或沉涩。阴盛格阳谵语：畏寒踡卧，气冷息微，谵语躁烦，精神萎靡，四肢厥冷，腹痛喜温，小便清长，下利清榖，身热反欲得衣被，面颧嫩红，口渴不欲饮，或喜热饮，舌质暗淡，苔灰黑而润滑，脉微细，或疾数，但按之无力。阴竭阳脱谵语：昏沉谵语，身热面赤，汗出肢温，气息微促，渴喜凉饮，脉细数无力，继之出现气短息微，面色苍白，大汗淋漓，唇舌淡润，脉微欲绝。【鉴别分析】热炽阳明谵语与阳明腑实谵语：均属阳明病证，但二者有明显区别。热炽阳明谵语，兼见身热，汗出，口渴喜饮，脉洪大。其病机是：太阳之邪不解，邪热由表传里，阳明气分热盛，弥漫全身。《类证治裁．伤寒》说："伤寒阳明证，…热气熏蒸，口渴谵语，此散漫之热，邪未结聚。"阳明腑实谵语，必有大便秘结，脘腹硬满，腹痛拒按，苔黄焦，起芒刺，脉沉实有力。其病机是：胃肠燥热成实，燥热挟浊气上攻，燥屎阻滞，腑气不通。热炽阳明谵语，治在清热生津，方用白虎汤。阳明腑实谵语，治在荡涤燥结，方用大承气汤。热毒熏蒸谵语与湿热蒙蔽谵语：二者均为实热之证，但病因病机不同。热毒熏蒸谵语，是由感受火毒时疫之邪，或火热之邪郁结成毒，热毒内扰，则谵语不安。湿热蒙蔽谵语，乃由湿热外袭，郁而不达，或脾虚不运，湿浊内生，湿郁化热，湿热蕴结，蒙蔽心窍。热毒熏蒸谵语，是以毒壅上焦(头面红肿，咽喉肿烂)，毒燔气血(壮热心烦，吐衄发斑)，流注四窜(肌肤红肿、疼痛，破溃流脓)，热毒伤阴(颧红潮热，唇舌红干，脉细数)，为辨证要点。而湿热蒙蔽谵语，主要有湿热为患之象，如身热不扬，小便黄赤，时见谵语，间有清醒；或身目发黄，其色鲜明；或下痢赤白，里急后重；苔黄厚腻，脉濡数等。热毒熏蒸谵语，治在清热解毒，凉血救阴，方用清瘟败毒饮。湿热蒙蔽谵语，治在清化湿热，方用菖蒲郁金汤。热入心营谵语与热在血分谵语：营气通于心，心主血、藏神。因此，热在营分及热在血分均可出现谵语。然热入心营谵语，是由邪热侵入营分所致，故以斑疹隐现，舌质红绛为主要特点。热在血分谵语，多由前者进一步发展而来，故除有热在营分的表现外，尚有斑疹透露，鼻衄，吐血，血色深红，舌色深绛等症；或见手足心热，口干咽燥，唇红少津等血热伤阴之症；或见项背强直，阵阵抽搐等肝热动风之象。热入心营谵语，治在清营泄热，方用清营汤。热在血分谵语，治在清热凉血，方用犀角地黄汤。痰火上扰谵语与瘀血冲心谵语：一为痰火，一为瘀血。痰火上扰谵语，是因素体痰盛，痰郁化熟，或外感时邪，热盛于里，煎熬津液，而成痰浊，痰热交蒸，上扰神明。瘀血冲心谵语，是由邪热入血，灼血凝涩，或产时感受邪毒，邪血相搏，机窍不运。痰火上扰谵语，以谵言妄语，面赤烦热，痰涎壅塞，苔黄腻，脉滑数，为辨证关键。瘀血忡心谵语，则以口唇爪甲青紫，皮肤发斑，少腹硬满疼痛，大便色黑，小溲自利，舌质紫暗，有瘀点为辨证要点。此即《伤寒论纲目》中所谓："瘀血在里，大便黑，小便利，小腹痛，其人如狂谵语。"痰火上扰谵语，治在清化热痰，方用清气化痰丸(合至宝丹)。瘀血冲心谵语，治在活血逐瘀，方选桃核承气汤。阴盛格阳谵语与阴竭阳脱谵语：均见于疾病危重阶段，属于阴阳离绝之象。但病凶病机不同。阴盛格阳谵语为阴寒内盛，逼阳于外。阴竭阳脱谵语，乃阴液耗损，元阳脱绝。阴盛格阳谵语，为真寒假热之证；既有四肢厥逆，下利清谷，畏寒踡卧，气冷息微，苔灰黑润滑之寒象；又有身热反欲盖衣被，面颧嫩红，口渴不欲饮，或喜热饮等假热之症。此即《伤寒论纲目》中所说："小便如常，大便洞下，或发躁，或反发热妄言者，乃阴格阳之谵语也。"阴竭阳脱谵语，为阴阳俱亡，开始多有亡阴症：汗出肢温，渴喜凉饮，舌红而干，脉数无力；继之出现亡阳症：面色苍白，大汗淋漓，气短息微，四肢厥冷，脉微欲绝。此即《诸病源候论》所谓"亡阳諴语"。阴盛格阳谵语，治在破阴回阳，方选通脉四逆汤。阴竭阳脱谵语，治在回阳救逆，方选参附汤。谵语虽然见于虚、实、寒、热诸证，但以实证、热证居多，虚证、寒证较少。一般而言，属实属热者，每见于疾病极期，此时邪气亢盛，正气不衰，故多易治；虚证、寒证常见于疾病后期危重阶段，此时正气虚衰，抗邪无力，故多难治。《景岳全书．伤寒典下》说："盖谵妄一证，最于虚损者，不宜有之，故凡身有微热，脉见洪滑者，生；心多烦躁，脉见微弱细急而逆冷者，死。所以证逢虚损而见有谵妄者，即大危之兆，不可不加之意也。"【文献别录】
《素问．气交变大论》："岁水太过，寒气流行，邪害心火。民病身热烦心，躁悸，阴厥，上下中寒，谵妄心痛。"《伤寒论．辨太阳病脉症并治中》："伤寒，腹满，谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。"《诸病源候论．伤寒病诸侯上》："阳明病，下血而諴语者，此为热入血室，但头汗出当刺期门穴，随其实者而泻之，濈然汗出者则愈。"《张氏医通．神志门》："谵妄，谵多言也。言为心声，由火燔而鸣，故心热者多言。…若热其虽寤，而神昏不清，则谵语也。""谵语多有血滞，亦有血虚，著风而痰郁者，不可专以痰断，亦不可认为血逆，其发谵语，必脉大有力"。《伤寒论纲目．阳明经症》："血室者，肝也。肝为藏血之脏，故称血室，女以血用事，故下血之病最多。若男子非损伤，则无下血之病。惟阳明主血所生病，其经多血多气，行身之前，邻于冲任，阳明热甚，侵及血室，血室不藏，溢出前阴，故男女俱有是症。…蓄血、便脓血，总是热入血室。"